気功治療・遠隔治療の専門院 外気功療法さいたま院、埼玉県

 

 
 
 
 
 

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  必要項目をご記入の上送信して下さい。(*は必須項目になりますので、必ずご記入下さい。)
※ 特に但し書きがないところは「遠隔治療を受ける方の」情報をご記入下さい。
※ もし通信環境などの障害でフォームが送信できない場合はお電話(048-799-2328)にてお申し込み下さい。

基本情報のご確認

上記で②③にチェックした方のみご記入下さい
ご連絡先メールアドレス
遠隔治療を受ける方の氏名(漢字)
遠隔治療を受ける方の氏名(フリガナ)
性別
該当するものに
チェックを入れて
下さい


生年月日(年)
生年月日(月)
生年月日(日)
遠隔治療を受ける方のご住所


TEL/FAX
FAX番号が別にある場合は電話番号の後にご記入下さい。
例:TEL:03-123-4567(FAX:03-123-1234)
電話番号(携帯)
ご職業






同居のご家族構成









※あてはまるもの全てにチェックを入れて下さい。
施術料 【標準コース】
遠隔治療時間約40分 10,000円/1回
施術料 【集中コース】
遠隔治療時間約50分×1日2回(100分間) 20,000円/2回分
施術料 【霊障コース】
遠隔治療時間約40分 20,000円/1回
施術料 【緊急対応コース】
遠隔治療時間約40分 20,000円/1回
急を要する場合の営業時間外(10時~19時30分以外の時間)の対応のコース
施術料合計金額
※遠隔治療は初回のみ3回以上のセットになる様お申し込み下さい。(コースの組み合わせ可)
※上記の各コースの合計金額を入力してください
※合計施術料に加え、初回のみ初見料が1,000円かかります。
お支払い方法
写真・画像の
受け渡し方法

病名
※病院で病名の診断が出ている方はこちらをご記入下さい。
※治したいものから順にご記入下さい。
症状とそれぞれの発症時期をご記入下さい
※ 治したいものから順にご記入下さい。
現在服用している薬
※いつから服用しているかもご記入下さい。
 〔例〕 ドグマチール(3か月前から)
既往歴
〔例〕 盲腸手術(12年前)
病気になる前に
抱えていたストレスについてご記入下さい
※ 現在でも思い出すと嫌な思いが湧いてくるかどうかも合わせてご記入ください。
現在抱えているストレスについてご記入下さい
右「※」の注意書きをよくお読みになった上でお申し込み下さい
※当院ではこれまで多様な病気・症状に対し遠隔治療で結果を出してきておりますが、当院の施術は必ずしも一定の効果を保証するものではありません。ご依頼の病気・症状が改善するように一心に施術をさせて頂きますが、その効果には個人差があります。(これは当院に限らずどこの治療院でもいえることです。)病気になった原因は人それぞれ異なる上に、病気の改善には病状の程度、お客様の体力や免疫力そして心の持ち方など色々な要素が関係するからです。従いまして、施術の結果の如何に関わらず、施術代の返金は致しかねます。何卒、この点をご理解を頂いた上でお申し込み願います。
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